信用卡訂購單
太陽光學聯合資訊網-信用卡
信用卡傳真消費簽帳單

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本人因無法親自至太陽光學刷卡消費,特立此同意書以傳真刷卡支付帳款。
 商店名稱
 太陽光學事業有限公司
 商店代號  010-161-2045
 持卡人姓名  
 簽帳日期  
 信用卡卡號  
 有效期限 西元    年   月
 身分證字號  
 發卡銀行  
 識別碼
請務必填寫(信用卡背面簽名處,卡號16碼後另3碼)


 卡  別: 聯合 VISA MASTER
 聯絡電話:
 行動電話
 持卡人簽名:
(與信用卡簽名一樣)
 訂購商品:
 消費總金額新台幣   拾   萬   仟   佰   拾   元整--
 (金額請用中文正楷大寫)
 送貨地址:
 注意事項:
      1.請確實填寫以上空白欄位。
      2.填妥後傳真至太陽客服部,並以電話再次確認。
       TEL:(02)2341-4698
       FAX:(02)2341-2167
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